爱亿生助力打造浙江两慢病管理“玉环模式”
11月1日，全省“两慢病”全周期健康管理及数字化应用推进会召开。玉环市《数字引领 改革破题 多维度打造两慢病全周期健康管理玉环模式》在会上作典型经验介绍。
会议充分肯定近年来玉环市“两慢病”管理工作取得的成效，特别是结合玉环市“健康地图”打造，以数据流驱动业务协同发展。同时，基层慢性病一体化门诊全覆盖，引入国家指南人工智能慢病管理系统，实现慢病诊治管同质化和精细化，各项工作扎实，政策配套措施到位，值得各县市区学习借鉴。
玉环市依托“预防+治疗+康复”三位一体的健共体，以数字化改革为牵引，以两慢病一体化门诊为抓手，以家庭医生签约服务为核心，深化分级诊疗协同体制，全力打造数字化医防融合健康管理新体系。2022年1-9月，我市高血压、糖尿病患者规范管理率分别达89.92%、89.84%，血压、血糖控制率分别达60.82%、60.02%；“两慢病”患者基层就诊比例达87.93%，2021年心脑血管病急性事件发病率较2020年、2010年分下降2.19%、13.82%。
两慢病全程智慧管理作为“健康地图”的重点应用场景，充分发挥大脑功能，在驾驶舱展示全域慢病健康指数，构建以高血压、糖尿病为核心病种全市范围内的集中监测，汇聚慢病人群诊疗信息，强化全域慢病管理能力。居民端可查询专家坐诊信息、个人健康画像，获取健康服务建议等，为高效协调医疗资源、专家精准支撑提供科学依据。
利用健康地图大数据算法模型，筛选出稳定期“两慢病”患者数据推送至公立医院HIS平台，在患者到公立医院因两慢病就诊时HIS系统自动弹窗提醒专科医生下转病人，下转信息也会同步推送到家庭医生，以便家庭医生及时跟进了解情况。对需上转病人，系统会预警家庭医生，家庭医生分析评估后将病人通过便捷通道及时上转至总院，专科医生经研判后制定个性化治疗方案。
全市11家乡镇卫生院（中心）全面完成慢性病一体化门诊建设，实现诊前、诊中、诊后信息化全打通、服务流程全闭环、健康管理全智能，群众就医感受度得到极大提升。同时结合智慧化健康站、政府办村卫生室建设，将服务触角延伸到村级，进一步织密服务网底。
全省率先引入基于24部国家医学指南的GDS管理系统，覆盖三大类慢性病8个病种，赋能基层家庭医生为两慢病患者提供同质化、精细化健康管理。自运行以来，GDS系统门诊和随访辅助次数达443.81万次，按照指南规范治疗率为56.12%（据全国调查，指南规范治疗率高血压46%，糖尿病50%）。
上线“数字家医”，实现签约随访一键记录。在浙政钉设立医生端入口，建设线上签约、移动随访、风险预警、健康宣教、服务对账单等模块，其中风险预警使家庭医生可实时掌握签约居民的慢病管理情况并跟进，服务对账单与补偿机制系统对接，实施第三方质量测评。2022年半年度测评签约居民综合满意度达95.91%。
在浙里办设置居民端入口，随时可进行线上签约、线上付费。完善“我的病历”“慢病日记”等模块，患者可在应用中查询全市各级医疗机构就诊和检查记录，并实时与家庭医生在线对接，从而实现线上医患互动，深化家庭医生签约服务内涵。目前“数字家医”移动随访达8万余人次，2022年全市两慢病患者签约率达98.23%。
出台《玉环市基层医疗卫生机构服务能力提升五年（2023-2027年）行动计划》，加强慢性病一体化门诊建设。“两慢病”相关工作当量在2021年较2020年增加25.8%的基础上，2022年1-9月份较同期再增加10.81%。
与市医保局建立每月联席会议制度，重点分析目前医保基金使用问题，逐步完善信息共享和政策衔接。
